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초록·키워드
1984년 12월 인도 마디아프라데시 Bhopal에서 발생한 인류 역사상 최악의 화학사고인 Bhopal 사고는 적어도 2천 명이 즉시 사망하였으며, 이십여만 명에서 삼십여만 명의 사람들이 호흡기 및 심각한 부상을 당하였으며, 사고 후 40년이 지난 지금도 법정 소송은 진행 중이다.
본 연구에서는 사고의 발생 원인을 시스템적으로 분석하기 위해, 제임스 리즌의 스위스 치즈 모델과 GEMS(Generic Error Modeling System, 이하 GEMS)을 사용하였다. Bhopal 사고의 직·간접적인 발생 원인은 스위스 치즈 모델 분석을 통하여 교육의 부재, 인원의 부족, 설비의 잘못된 운영 및 설계, 불안전한 행위 등의 결함들로 나타났다. 이들 결함 중에 불안전 행위에는 설비 결함, 이를 초래한 관리 결함과 휴먼에러와 관련된 요인들이 있었다. 또한, 이들 결함의 내부에는 심리적 요인도 있었다. 이러한 불안전한 행위의 분석은 제임스 리즌의 GEMS을 사용하여 분석하였다. 이 모델의 분석을 통해, 실수·망각, 규칙 기반 착오, 지식 기반 착오, 위반으로 불안전한 행위 발생에 대한 발생 요인의 유형을 도출하여 사고에서 심리적인 요인이 어떻게 작용하였는지를 확인하였다.
본 연구에서는 사고의 발생 원인을 시스템적으로 분석하기 위해, 제임스 리즌의 스위스 치즈 모델과 GEMS(Generic Error Modeling System, 이하 GEMS)을 사용하였다. Bhopal 사고의 직·간접적인 발생 원인은 스위스 치즈 모델 분석을 통하여 교육의 부재, 인원의 부족, 설비의 잘못된 운영 및 설계, 불안전한 행위 등의 결함들로 나타났다. 이들 결함 중에 불안전 행위에는 설비 결함, 이를 초래한 관리 결함과 휴먼에러와 관련된 요인들이 있었다. 또한, 이들 결함의 내부에는 심리적 요인도 있었다. 이러한 불안전한 행위의 분석은 제임스 리즌의 GEMS을 사용하여 분석하였다. 이 모델의 분석을 통해, 실수·망각, 규칙 기반 착오, 지식 기반 착오, 위반으로 불안전한 행위 발생에 대한 발생 요인의 유형을 도출하여 사고에서 심리적인 요인이 어떻게 작용하였는지를 확인하였다.
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