국민건강보험 본인부담상한제 사후환급금과 실손보험 보상 분쟁 경험에 관한 질적사례연구

Q: 이 논문에서 정의한 본인부담상한제란 무엇인가?

본인부담상한제는 개인이 일정 한도를 초과하여 지출한 건강보험 본인부담금을 국민건강보험공단이 사후 환급하는 방식으로 운영되는 제도이다. 과도한 의료비로 인한 경제적 압박을 완화하고 건강보험의 실효성을 강화하는 데 중심적 역할을 수행하며, 국민의 건강권 실현과 공공의료 보장 확대를 실질적으로 뒷받침하는 핵심 장치로 평가된다.

Q: 본인부담상한제 사후환급금과 실손보험 보상 분쟁의 주요 쟁점은 무엇인가?

연구 결과, 본인부담상한제 사후환급금과 실손보험 보상 분쟁은 건강보험제도의 공공성 인식과 달리 세부 지원 내용에 관한 알권리 보장 부족, 공사보험 역할에 대한 기본적 인식과 기대의 차이, 실손보험 청구 과정에서의 정보 불균형과 절차적 불공정성, 공사보험 보장체계의 불완전성으로 인한 이중적 위기, 그리고 공공복지에 대한 신뢰 훼손과 제도 운영의 본래 목적 회복 요구에서 비롯된다.

정다운; 최정숙

doi:10.16881/jss.2025.10.36.4.361

학술저널

저자정보: 정다운 (단국대학교) 최정숙 (단국대학교)

저널정보: 충남대학교 사회과학연구소 사회과학연구 사회과학연구 제36권 제4호

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본 연구는 국민건강보험 본인부담상한제 사후환급금 관련 실손의료보험 가입자와 민간 보험회사 간 분쟁을 가입 당사자의 경험을 중심으로 탐색하고, 제도 운영의 함의를 도출하는 데 목적이 있다. 연구참여자는 사후환급금 분쟁 경험이 있는 소득 2～5분위의 실손보험 가입자 6명이며 심층면담방법으로 자료를 수집하고, 질적사례연구방법으로 분석하였다. 연구 결과 39개의 의미 단위, 12개의 하위범주, 5개의 주요 범주로 도출되었다. 주요 내용은 ‘건강보험제도의 공공성 인식과 달리 세부 지원 내용에 관한 알권리의 보장이 부족함을 경험함’, ‘공사보험 역할에 대한 기본적 인식과 기대의 차이로부터 분쟁이 시작됨’, ‘실손보험 청구과정에서 보험사와 가입자간 정보 불균형과 절차적 불공정성에 대해 적극적으로 대응함’, ‘공사보험 보장체계의 불완전성으로 인해 구조적으로 소외된 채 분쟁의 부담까지 더해져 이중적 위기를 경험함’, ‘공공복지에 대한 신뢰 훼손과 제도 운영의 본래 목적 회복에 대한 요구’이다. 연구는 제도의 실효성 재점검과 국민 중심의 권리 기반 접근이 필요한 정책 방향을 제시하였으며, 향후 공공보장제도의 개선과 공사보험의 연계 논의에 실천적 기여가 기대된다.

This study aimed to explore disputes between private health insurance (PHI) companies and policyholders concerning post-reimbursement payments under Korea’s Out-of-Pocket Ceiling System (OPCS), focusing on the lived experiences of insured individuals, and to derive implications for the operation of the system. Six participants were selected, all of whom belonged to income quintiles 2-5, were insured under PHI, and had experienced disputes with insurers regarding OPCS refunds. Data were collected through in-depth interviews and analyzed using a qualitative case study approach. The analysis produced 39 meaning units, 12 subcategories, and 5 major categories. The key findings were as follows: ‘Participants recognized the public nature of the national health insurance system but experienced a lack of guaranteed rights to information about its detailed support measures’, ‘disputes emerged from differing perceptions and expectations of the respective roles of public and private insurance’, ‘participants actively resisted information asymmetry and procedural unfairness in the claims process with insurers’, ‘structural deficiencies in the coordination of public and private insurance coverage left participants doubly vulnerable, both financially and psychologically’, and ‘participants reported diminished trust in public welfare and expressed a strong demand for restoring the original purpose of the system’. Based on these results, this study calls for a re-examination of the effectiveness of the current system and emphasizes the necessity for a rights-based, citizen-centered policy approach. It suggests that enhancing perceived effectiveness of users and incorporating demand-side evaluations are essential for policy design in a welfare state. Accordingly, the findings are expected to contribute to practical discussions on improving public benefit schemes and strengthening linkages between public and private insurance.

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