약제 요양급여의 공법적 검토

정관선; 박균성

doi:10.38176/PublicLaw.2023.10.52.1.395

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자료유형: 학술저널

저자정보: 정관선 박균성 (경희대학교)

저널정보: 한국공법학회 공법연구 公法硏究第52輯第1號

발행연도: 2023.10

수록면: 395 - 421 (27page)

DOI: 10.38176/PublicLaw.2023.10.52.1.395

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2019년 4월 보건복지부는 ｢국민건강보험법｣ 제3조의2에 근거한 ‘제1차 국민건강보험종합계획(2019~2023)’을 발표하였다. 동 계획은 다음 두 가지
내용을 담고 있다. 하나는 비급여의 급여화를 통해 건강보험 보장성을 강화하는 계획이고 다른 하나는 보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비하는 것이다. 약제의 경우 동 계획에 따라‘급여 적정성 재평가’를 실시하고 재평가 결과를 기초로 약가 및 급여기준을 조정하거나 건강보험 급여 유지 여부를 결정하는 등 후속조치를 취하고 있다. 그런데 요양급여의 결정(통상의 요양급여의 결정 및 선별급여의 결정) 및 조정과 통상의 요양급여를 선별급여로 변경하는 과정이 법령에 따라 적법한 절차에 따라 행해지지 않아, 이와 관련한 문제가 제기되고 있다. 이는 요양급여 관련 법령이 복잡한데다 요양급여 결정이 단계적으로 고시의 형태로 이루어짐에 따라 법률-명령-고시를 종합적으로 파악하여야 하고, 선별급여와 통상의 요양급여의 차이를 구별하여야 하는데, 이에 관한 고려가 없었기 때문이다.
따라서 이 글은 요양급여 관련 법령을 체계적으로 분석함으로써 제기되는 문제점의 원인을 파악하고 해결 방안을 모색하는 것을 목적으로 한다. 이를 위해 우선 약제 요양급여와 선별급여의 개념을 명확히 하고, 요양급여 및 선별급여 결정절차와 법적 성질 및 효과에 대하여 검토하였다. 그리고 통상의 요양급여를 선별급여로 변경하는 것과 같이 요양급여 조정과정에서 이루어지는 약제 요양급여 관련 문제를 연구하였다.

In April 2019, the Ministry of Health and Welfare announced the ‘1st Comprehensive National Health Insurance Plan (2019-2023)’ based on Article 3-2 of the National Health Insurance Act. This plan contains the following two contents: One is a plan to expand health insurance coverage by changing non-benefits into benefits, and the other is to reorganize the benefit system through reassessment of insurance benefits. In the case of medicines, ‘Benefits Appropriateness Reassessment’ is being conducted according to the plan, and follow-up measures are being taken, such as adjusting medicine prices and benefits standards based on the results of the reassessment, or deciding whether to maintain health insurance coverage. However, problems were raised because the process of determining and adjusting medical care benefits (determination of regular health care benefits and selective benefits) and changing regular medical care benefits to selective benefits was not carried out in accordance with the legal procedures stipulated by laws. This problem is caused by not considering, first, the complexity of laws related to medical care benefits, second, the legal structure of determining medical care benefits, which requires a comprehensive understanding of laws, orders, and notices, and third, the need to distinguish between selective benefits and regular medical care benefits.
Therefore, this paper systematically analyzes laws related to medical care benefits to identify the causes of the problems raised and seek solutions. To this end, we first clarified the concepts of medical care benefits and selective benefits, and reviewed the decision-making process for medical care benefits and selective benefits, as well as their legal nature and effects. In addition, we studied issues related to medical care benefits that occur during the medical care benefits adjustment process, such as changing regular care benefits to selective benefits.

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