공・사보험 연계에 대한 법적 연구  - 정보교류를 위한 법 개정 방향을 중심으로 -

김소연

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자료유형: 학술저널

저자정보: 김소연 (중앙대학교)

저널정보: 아주대학교 법학연구소 아주법학 아주법학 제18권 제2호

발행연도: 2024.8

수록면: 249 - 280 (28page)

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우리나라의 의료비 보장 보험제도 중 공보험인 국민건강보험 그리고 사보험인 실손의료보험과 자동차보험은 국민의 의료비 부담을 경감하고 건강권 확보에 크게 기여해 왔다. 그러나 각 보험제도가 다른 기관과 사기업인 보험회사에서 분리되어 운영됨에 따라 보험제도 간에 여러 불일치 문제가 발생함에 따라 보험재정 누수가 발생하고 있다. 국민 대다수가 가입하여 실질적으로 국민 건강보장의 중요한 한 축으로 성장한 실손의료보험과 국민건강보험의 상호 발전적 관계를 모색하는 것은 국가 건강보장 체계의 지속가능성 및 양적·질적 발전을 위해 반드시 필요하다. 공·사보험의 보험제도별로 보험금 청구·심사·지급 체계를 달리 운영함에 따라 실무적으로 발생하고 있는 문제점을 유형별로 고찰하고 그에 따른 사회적 비용을 살펴보았다. 보험재정 누수 문제는 국민건강보험 뿐만 아니라 산재보험, 자동차보험, 실손의료보험 등 의료기관과 관련이 있는 모든 보험의 재정을 악화시키는 요인이 되고 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 각 보험제도의 취지와 제도 간 상호연계성을 고려하면서 공·사보험의 역할을 재정립하고 각 보험 간 정보교류 체계를 구축할 필요가 있다. 국가는 사회 구성원에 대한 기본적 의료를 제공할 의무가 있으며 이를 위해서 의료 이용의 효율성을 제고해야 한다. 따라서 건강보험을 규율하는 법 제도도 기본적 의료 보장과 의료 이용의 효율성을 제공하는 목적에 부합하도록 설계되어야 한다. 기존에 발의된 공·사보험 연계 법안들의 내용을 검토하고 새로운 입법 방향을 제시한다. 그동안 다수의 보험 관련 연구에서 공･사보험 정보교류 체계의 구축 필요성이 강조되고 있으나 이를 위한 법적 문제점 검토 및 법 제도적 정비 방안에 대한 논의는 이루어지지 못하였다. 본고에서는 공·사보험 간 정보가 교류되지 못하여 발생하고 있는 구체적인 보험재정 누수 사례를 검토하고 이를 해결하기 위한 법률 정비 방안을 제시하였다. 공·사보험의 정보가 교류되기 위해서는 각 공보험과 사보험을 담당하는 기관과 보험회사에 대한 소관 법령인 국민건강보험법, 신용정보법, 보험업법상 정보의 제공과 이용 등 개인정보 처리에 대한 명확한 법적 근거가 마련되어야 한다. 한편, 보험계약자 및 보험수익자가 보험회사에 제공하는 보험금 청구를 위해 제출하는 정보는 의료정보 등 개인의 민감정보에 해당할 가능성이 높으므로 개인정보의 오남용 및 유출 가능성에 대해서도 법제도 정비 과정에서 충분한 논의와 제도적 보완이 필요하다. 공·사보험의 교류를 위한 법적 토대가 체계적으로 만들어져 기존 법제의 사각지대를 해소하고 정보 교류를 통해 양 보험이 상생하고 사회 문제를 함께 해결할 수 있는 해법을 찾아가기를 기대한다.

Among Korea's health insurance systems, the National Health Insurance (NHI), a public insurance system, and private health insurance (HSI) and automobile insurance have contributed to reducing the burden of medical expenses and securing the right to health, but as they are operated separately by different organizations, various inconsistencies have arisen between the systems, resulting in insurance financial leakage. Exploring the mutually beneficial relationship between the accidental death and disability insurance and the national health insurance, which has been enrolled by the majority of the population and has actually grown into an important pillar of national health security, is essential for the sustainability and quantitative and qualitative development of the national health security system. This paper examines specific problems such as insurance financial leakage that are occurring in the field due to the different claim, examination, and payment systems of each insurance system, and discusses the social costs. The problem of insurance leakage is a factor that worsens the finances of not only the National Health Insurance but also all insurance related to medical institutions, such as workers' compensation insurance, automobile insurance, and accidental medical insurance. To solve this problem, it is necessary to establish an information exchange system between public and private insurance while considering the purpose of each insurance system and the interconnectedness between them. This study examines specific insurance finance leakage problems caused by the lack of information exchange between public and private insurance, and examines the contents of the public-private insurance linkage bill proposed in the National Assembly for each issue and suggests revision directions. Although various studies have emphasized the need to establish a public-private insurance information exchange system, there is a lack of discussion on the legal review and revision of the law. This article examines specific cases arising from the lack of information exchange between public and private insurance and suggests ways to revise the law as a prerequisite for improving the system. It is hoped that the legal foundation for the exchange of public and private insurance will be systematically created to eliminate the blind spots in the existing legal system and find a solution for both insurance companies to coexist and solve social problems through the exchange.

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