과잉진료와 과잉원외처방으로 인한 부당이득의 환수처분과 손해배상청구

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자료유형: 학술저널

저자정보: 선정원 (명지대학교)

저널정보: 행정법이론실무학회 행정법연구 行政法硏究第29號

발행연도: 2011.4

수록면: 1 - 34 (34page)

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이 논문에서는 요양기관이 요양급여기준을 위반하여 치료한 행위에 대해 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 과잉진료로 보고 그로부터 얻은 이익을 부당이득으로 평가한 후 그의 환수처분이 적법하다고 한 대법원판결(대법원 2008.7.10, 2008두3975)과, 요양급여기준에 위배되는 원외처방을 한 의료기관이 국민건강보험공단에 대하여 불법행위에 기한 손해배상책임을 부담한다고 한 서울고등법원의 판결(서울고법 2009.8.27, 2008나89189)상의 주요 법적 쟁점을 분석하면서 관련 법리를 규명하였다.
그 동안 건강보험실무에서는 의료기관의 과잉원외처방으로 인한 약제비를 부당이득으로 판단해 의료기관에게 환수하여 왔으나, 이러한 징수처분은 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라는 판결(대법원 2006.12.8, 2006두6642)이 나오면서 공단은 불법행위책임을 묻는 방식으로 전환하였다. 두 번째 대상판결에서 서울고등법원은 요양급여기준의 법규성과 강행법규성을 긍정하면서 이 기준에 대해 의사협회, 대한병원협회 등을 통하여 각 의료기관에게 고지한 사실을 인정할 수 있으므로 의료기관의 고의ㆍ과실도 긍정하였다.
논문에서는 미국의 의료보험법상 사용된 필수적 진료와 필요성심사의 개념을 소개하면서 심사평가원과 공단의 진료비심사의 비교법적 근거를 제시하고 나서, 요양급여기준이 법규성을 갖는 이외에 강행법규로서의 성격도 가짐을 긍정하였다.
요양급여처분과 그 환수처분의 성격에 대해서 치료의 필요여부의 판단에 존재하는 의사의 재량과 기준의 강행법규성을 조화롭게 고려하는 방안으로 이 처분들을 기속재량행위로 성격파악하였다. 이 입장은 기속행위라는 판례의 입장과 재량행위라는 일부 연구자의 입장과는 다른 것이다. 필자의 입장은 의사가 “환자에 대한 최선의 진료를 위하여 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당”하는 경우에는 법 제52조 제1항을 근거로 매우 제한적으로 요양급여기준을 위반할 수도 있는 것으로 보기 위함이었다.
그리고, 과잉원외처방의 경우에는 의료기관에게 약제비상당금액에 대해 불법행위에 기한 손해배상 청구권의 논리를 사용하여 징수한 행위를 적법하다고 본 서울고등법원의 입장을 지지하면서, 원내처방과 함께 통일적인 법적 근거를 갖도록 입법의 정비가 필요하다고 보았다.

Health care costs have increased every year, and korean health insurance finance is presently facing a crisis. The Health Insurance Review and Assessment Service has restricted the professional discretion of doctors in relation to medical treatments in order to reduce escalating medical costs. Legal theories and practices about medical necessity and utilization review in american pharmaceutical and health law can be an important guide in interpreting the cover criteria of medical care benefits.
After the separation of prescribing from dispensing practices, the Korean Supreme Court(Supreme Court Decision 2006 Du 6642 Delivered on December 8, 2006) decided, the National Health Insurance Corporation cannot, on the basis of paragraph 1 of article 52 of the Act of National Health Insurance, collect excessive drug fees from the medical institution which wrote out prescriptions. After this decision, the National Health Insurance Corporation has tried to collect excessive drug fees, on the basis of tort theory, from the medical institution which wrote out prescriptions. Seoul High Court(Seoul High Court decision 2008 Na 89189 Delivered on August 27, 2009) decided, on the basis of article 750(tort) of the Act of Korean Civil Law, that the Corporation can collect excessive drug fees from the medical institution which had treated medically in violation of the standard of medical care benefits.
Korean courts depend on different theories in solving the problem about the overpaid medical fee, and the overpaid medical drug fees due to outpatient prescriptions. In this article, the author asserts, the Supreme Court, in the following decision, should approve and support the decision of Seoul High Court(Seoul High Court decision 2008 Na 89189 Delivered on August 27, 2009), and suggests that new articles, for the purpose of collection of the overpaid medical drug fees due to outpatient prescription, should be introduced into the law of the National Health Insurance.

#필수적 진료 #필요성 심사 #요양급여기준의 강행법규성 #부당이득의 환수처분 #원외처방의 경우 불법행위책임 #기속재량행위 #통일적 입법의 정비 #limited financial resources #professional autonomy of doctors #Medical Necessity #Utilization Review #overpaid drug fee due to outpatient prescription #tort #restricted discretion

참고문헌 (23)

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1. [기타자료] - 건강보험심사평가원 / 2006 / 건강보험제도의 심사와 평가

2. [학술지(정기간행물)] - 김계현 / 2009 / 건강보험법의 요양급여비용환수ㆍ처벌 관련규정의 문제점과 개선방안 / 의료정책포럼 7

4. [학술지(정기간행물)] - 김나경 / 2009 / 의료행위의 규범적 통제 방식에 대한 소고(小考) - 독일의 의료보험체계에 비추어 본 임의비급여 통제의 정당성 / 인권과 정의 (392) : 73 ~ 89

5. [학술지(정기간행물)] - 김운묵 / 2007 / 건강보험 진료비 청구 및 심사지급에서의 권리분쟁과 구제 / 의료법학 8 (2)

6. [학술지(정기간행물)] - 명순구 / 2009 / 원외처방 약제비 환수의 법적 근거 / 고려법학 (53) : 167 ~ 210

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