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이 논문에서는 요양기관이 요양급여기준을 위반하여 치료한 행위에 대해 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 과잉진료로 보고 그로부터 얻은 이익을 부당이득으로 평가한 후 그의 환수처분이 적법하다고 한 대법원판결(대법원 2008.7.10, 2008두3975)과, 요양급여기준에 위배되는 원외처방을 한 의료기관이 국민건강보험공단에 대하여 불법행위에 기한 손해배상책임을 부담한다고 한 서울고등법원의 판결(서울고법 2009.8.27, 2008나89189)상의 주요 법적 쟁점을 분석하면서 관련 법리를 규명하였다.
그 동안 건강보험실무에서는 의료기관의 과잉원외처방으로 인한 약제비를 부당이득으로 판단해 의료기관에게 환수하여 왔으나, 이러한 징수처분은 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라는 판결(대법원 2006.12.8, 2006두6642)이 나오면서 공단은 불법행위책임을 묻는 방식으로 전환하였다. 두 번째 대상판결에서 서울고등법원은 요양급여기준의 법규성과 강행법규성을 긍정하면서 이 기준에 대해 의사협회, 대한병원협회 등을 통하여 각 의료기관에게 고지한 사실을 인정할 수 있으므로 의료기관의 고의ㆍ과실도 긍정하였다.
논문에서는 미국의 의료보험법상 사용된 필수적 진료와 필요성심사의 개념을 소개하면서 심사평가원과 공단의 진료비심사의 비교법적 근거를 제시하고 나서, 요양급여기준이 법규성을 갖는 이외에 강행법규로서의 성격도 가짐을 긍정하였다.
요양급여처분과 그 환수처분의 성격에 대해서 치료의 필요여부의 판단에 존재하는 의사의 재량과 기준의 강행법규성을 조화롭게 고려하는 방안으로 이 처분들을 기속재량행위로 성격파악하였다. 이 입장은 기속행위라는 판례의 입장과 재량행위라는 일부 연구자의 입장과는 다른 것이다. 필자의 입장은 의사가 “환자에 대한 최선의 진료를 위하여 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당”하는 경우에는 법 제52조 제1항을 근거로 매우 제한적으로 요양급여기준을 위반할 수도 있는 것으로 보기 위함이었다.
그리고, 과잉원외처방의 경우에는 의료기관에게 약제비상당금액에 대해 불법행위에 기한 손해배상 청구권의 논리를 사용하여 징수한 행위를 적법하다고 본 서울고등법원의 입장을 지지하면서, 원내처방과 함께 통일적인 법적 근거를 갖도록 입법의 정비가 필요하다고 보았다.
그 동안 건강보험실무에서는 의료기관의 과잉원외처방으로 인한 약제비를 부당이득으로 판단해 의료기관에게 환수하여 왔으나, 이러한 징수처분은 하자가 중대하고 명백하여 당연무효라는 판결(대법원 2006.12.8, 2006두6642)이 나오면서 공단은 불법행위책임을 묻는 방식으로 전환하였다. 두 번째 대상판결에서 서울고등법원은 요양급여기준의 법규성과 강행법규성을 긍정하면서 이 기준에 대해 의사협회, 대한병원협회 등을 통하여 각 의료기관에게 고지한 사실을 인정할 수 있으므로 의료기관의 고의ㆍ과실도 긍정하였다.
논문에서는 미국의 의료보험법상 사용된 필수적 진료와 필요성심사의 개념을 소개하면서 심사평가원과 공단의 진료비심사의 비교법적 근거를 제시하고 나서, 요양급여기준이 법규성을 갖는 이외에 강행법규로서의 성격도 가짐을 긍정하였다.
요양급여처분과 그 환수처분의 성격에 대해서 치료의 필요여부의 판단에 존재하는 의사의 재량과 기준의 강행법규성을 조화롭게 고려하는 방안으로 이 처분들을 기속재량행위로 성격파악하였다. 이 입장은 기속행위라는 판례의 입장과 재량행위라는 일부 연구자의 입장과는 다른 것이다. 필자의 입장은 의사가 “환자에 대한 최선의 진료를 위하여 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당”하는 경우에는 법 제52조 제1항을 근거로 매우 제한적으로 요양급여기준을 위반할 수도 있는 것으로 보기 위함이었다.
그리고, 과잉원외처방의 경우에는 의료기관에게 약제비상당금액에 대해 불법행위에 기한 손해배상 청구권의 논리를 사용하여 징수한 행위를 적법하다고 본 서울고등법원의 입장을 지지하면서, 원내처방과 함께 통일적인 법적 근거를 갖도록 입법의 정비가 필요하다고 보았다.
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