미국의 의료비 부정청구 방지법제에 관한 고찰

박민영

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자료유형: 학술저널

저자정보: 박민영 (동국대학교)

저널정보: 미국헌법학회 미국헌법연구 美國憲法硏究第24卷第1號

발행연도: 2013.4

수록면: 181 - 219 (39page)

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과다 청구되는 의료비와 의료급여비용, 건강검진비용, 요양급여비용 등 부당하게 청구되는 의료비용은 고스란히 국민이 부담하게 된다는 것을 의미한다. 물론 의료보험사기 등에 대한 강력한 처벌과 수사인력의 확충, 신고포상금 등 의료비 과다청구 환급제도의 도입 등 노력이 이루어지고 있으나 성과는 아주 저조하다. 미국도 과다의료비문제가 제일 큰 사회문제로 제기되고 있고, 이를 해결하기 위하여 다양한 시도가 이루어지고 있지만 기대만큼 효과를 보지 못하고 있다고 한다. 주로 의료공급자에 대한 규제를 근간으로 하고 있으며 민형사상 벌금 및 과징금과 의료수급체계에서 배제시키는 방법이 기본적인 수단이 활용되고 있었다.
이 논문은 부정한 의료비청구를 최소화하여야 한다는 취지에서 현행 미국의 의료보험제도와 보건ㆍ의료비 부정청구 방지 법제를 중심으로 법리를 검토하는 동시, 우리나라에서의 도입가능성과 범위를 모색하고자 한다. 이 논문에서는 ①미국의 공공의료보험제도, ②금품수수금지법제, ③허위청구방지법, ④전통적인 반환의 법리 등을 중심으로 아래와 같이 법리적 쟁점을 고찰하였다.
미국의 공공의료보험제도는 메디케어와 메디케이드 시스템을 주축으로 하는데, 그 대상자와 진료의 종류에 따라 급여의 방식이 다르다. 특히, 파트A의 급여는 입원환자에 대한 병원서비스, 퇴원 후 전문요양원(Skilled Nursing Home)에서의 요양서비스, 퇴원ㆍ퇴소후의 가정의료서비스, 호스피스ㆍ간호서비스, 수혈 등 크게 5가지로 나누어진다. 파트B는 의사의 의료서비스, 외래병원 서비스, 물리치료ㆍ작업치료 등과 같이 파트A에서는 급여가 되지 않는 기타 의료서비스와 가정의료서비스가 있다. 파트C는 환자가 의사를 지정할 수 있는 옵션을 포함하여 각종 우대옵션이 있는 보험으로 HMO, PPO에 따라 의료비가 지급된다. 파트D는 처방약보험으로 매달 일정보험료에 대한 일부 부담이다. 메디케이드는 급여가 의무적인 대상자와 그렇지 않는 대상자로 분류할 수 있으며, ①제도대상자에 대한 필수급여서비스, ② 제도대상자에 대한 주의 임의급여가 가능한 서비스, ③제도대상자에 대한 급여를 행할 경우의 필수급여서비스를 정하고 있다.
미국은 공공의료보험상 행위별 수가제에 의한 진료의 팽창이 결과적으로 진료비가 급격하게 팽창할 것이라는 우려가 현실화 되자 금품수수방지법을 개정하여 보험범죄에 대한 제재를 강화하기 시작하였다. 금품수수방지법은 범죄자가 메디케어와 메디케이드상 악의 또는 고의로 기망행위를 하여 이득을 편취하였다는 구체적 증거를 제시할 필요 없이 개연성만으로도 기소가 가능하도록 입증책임을 완화한 것이다. 그러나 정부와 의료공급자 모두에서 금품수수금지법의 규정에는 위반되지만 기존의 사업관행상 전통적으로 인정한 것을 정리해야 할 문제가 발생하였다. 이를 면책조항(safe habor)의 법리를 적용함으로써 해결하고 있다.
허위청구방지법은 사인의 청구를 인정하고 있으므로 허위청구로 인한 국고손실에 대한 환수가 크게 증가하였을 뿐 아니라 지속적이고 체계적인 주민감시제도가 정착되면서 부패 내지 구조적 부조리가 급감하였다. 물론 기생소송 등 남소의 폐해가 문제될 수 있지만 허위청구를 통제하기 위한 효과적인 수단으로 불가피하며 유일한 대안이라고도 한다. 이 논문에서는 의료비 허위청구의 유형과 소송상 쟁점 등을 검토하였다.
그 밖에 민사벌금법(Civil Monetary Penalties Law, CMPL), 우편ㆍ전산사기 방지법(Mail and Wire Fraud Statutes), 조직적 공갈협박 및 범죄조장행위 처벌법(Racketeer Influenced and Corrupt Organizations Act: RICO Act), 금전세탁방지법(Money Laundering) 등 의료비과다청구에 대응할 수 있는 법제의 내용과 구체적적용범위를 개관하였고, 판례에 의하여 발전된 부당이득환수의 법리, 불법행위 배상청구의 법리적용가능성을 고찰하였다.
결론적으로 ①의료지출의 효율성 제고 ②국민의 의료 접근성 향상 ③예방의학 및 공중보건 강화를 기본방향으로 설정하고 있는 미국의 의료통제법리는 우리에게도 시사하는 바 있다. 이러한 취지에서 적어도 허위의료비청구와 관련하여 미국의 금품수수금지법제나 허위청구방지법제는 전향적인 자세에서 도입이필요하다고 생각된다.

Since its inception in 1863, the federal False Claims Act(the “Act”) has included provisions whereby citizens can assist in the detection and enforcement of frauds against the government. To increase fraud recoveries, the Act authorizes private citizens(“relators”) to sue on behalf of the government(“qui tam” lawsuits) when they detect a fraud that is not already the subject of a federal enforcement action.
Periodically, Congress has adjusted the Act’s qui tam provisions in order to balance its dual goals of creating, on the one hand, sufficient incentives for private parties to detect and pursue frauds, but to discourage, on the other hand, qui tam actions where the federal government already has the ability to discover and prosecute the fraud on its own. Over the years, Congress aimed to attain the “golden mean”--an equitable balance between encouraging private fraud detection that increases federal fraud recoveries but discouraging “parasitic” qui tam actions where the relator merely asserts fraud claims that have already been made public.
The most recent adjustments to the qui tam provisions of the Act occurred with the enactment of health reform, the Patient Protection and Affordable Care Act. Amidst a national recession that ballooned the ranks of the uninsured and reports of rampant health care frauds that were robbing millions of dollars from federal health care programs, Congress sought to expand incentives for private citizens to detect and report health care frauds.
And for two of its almost three decades, the Medicare antikickback law(now applicable to nearly all federal health care programs) served as an allegory concerning the punishment of truly corrupt behavior, such as naked bribes or kickbacks in exchange for patient referrals. Other part saw the Department of Health and Human Services’s(DHHS’s) Office of Inspector General(OIG) boldly staking out new territory in a series of “safe harbor” regulations, special fraud alerts, indictments, and enforcement proceedings.
This Article will examine the purposes and history of the antikickback law and describes its evolution into a potent weapon against the corruption of medical decision making in the procurement of prescription drugs and medical devices. The article also details these recent amendments to the qui tam provisions of the False Claims Act, focusing on the enormous expansion of relators’ ability to commence qui tam actions, and changes to the qui tam bar that are likely to result. While the purposes of the law are laudable, its current broad interpretation may impede not only corruption, but also benign forms of customer relations and innovative approaches to cost-effective medical care.

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1. [학술지(정기간행물)] - 최찬호 / 2012 / 1960년대 이후, 미국 의료사의 변천과 개혁 / 역사문화연구 42 (42) : 213 ~ 248

2. [학술지(정기간행물)] - 박민영 / 2007 / 醫療費虛僞請求에 대한 私人의 代行(qui tam) 訴訟에 관한 硏究― 특히, 美國의 聯邦虛僞請求法을 中心으로 ― / 공법연구 35 (3) : 319 ~ 343

4. [학술지(정기간행물)] - 김운묵 / 2002 / 미국 공적보험에서의 진료비 부정청구와 법적대응 / 의료법학 3 (2)

5. [학술지(정기간행물)] - Arthur Nussbaum / 2012 / Comment: Can Congress Make You Buy Health Insurance?: The Affordable Care Act, National Health Care Reform, And The Constitutionality Of The Individual Mandate / Duq. L. Rev 50 : 411 ~

6. [학술지(정기간행물)] - Daniel R. Levinson / 2012 / A New Era Of Medicare Oversight / J. Health Care L. & Pol'y 15 : 249 ~

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