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Objective: This study proposes a systematic process to present the analysis methods and solutions of organizational root causes to human errors on the railroad.
Background: In fact, organizational root cause such as organizational culture is an important factor in the safety concerns on human errors in the nuclear power plant, railroad and aircraft.
Method: The proposed process is as follows: 1) define analysis boundary 2) select human error taxonomy 3) perform accident analysis 4) draw root causes with FGI 5) review root causes analysis with survey 6) chart analysis of root causes, and 7) propose alternatives and solutions.
Results: As a result, root causes of the organizations like railroad and nuclear power plant came from the educational problems, violations, payoff system, safety culture and so forth.
Conclusion: The proposed process does predict potential railroad accident through retrospect error analysis by building new human error taxonomies and problem solution.
Application: This study would contribute to examination of the relationship between human error-based accidents and organizational root causes.
Background: In fact, organizational root cause such as organizational culture is an important factor in the safety concerns on human errors in the nuclear power plant, railroad and aircraft.
Method: The proposed process is as follows: 1) define analysis boundary 2) select human error taxonomy 3) perform accident analysis 4) draw root causes with FGI 5) review root causes analysis with survey 6) chart analysis of root causes, and 7) propose alternatives and solutions.
Results: As a result, root causes of the organizations like railroad and nuclear power plant came from the educational problems, violations, payoff system, safety culture and so forth.
Conclusion: The proposed process does predict potential railroad accident through retrospect error analysis by building new human error taxonomies and problem solution.
Application: This study would contribute to examination of the relationship between human error-based accidents and organizational root causes.
목차
1. Introduction
2. Method
3. Results
4. Conclusion
References
참고문헌 (7)
참고문헌 신청
1. [단행본] - Cha, W / 2013 / Cognitive Systems Design / Chaos book
2. [단행본] - Hollagel, E / 1998 / Cognitive Reliability and Error Analysis Method / Elsevier
3. [학술대회논문] - Kim, D / 2006 / Analysis of human errors in safety-critical systems: A framework for analysis and its application to a railway accident case / Conference of the Ergonomics Society of Korea : 451 ~ 452
4. [학술대회논문] - Lee, Y / 2011 / A Preliminary Study on the Organizational Characteristics and Safety Culture against to Human Errors / Conference of the Ergonomics Society of Korea : 21 ~ 26
5. [단행본] - Reason, J / 1990 / Human error / Cambridge university press
2. [단행본] - Hollagel, E / 1998 / Cognitive Reliability and Error Analysis Method / Elsevier
3. [학술대회논문] - Kim, D / 2006 / Analysis of human errors in safety-critical systems: A framework for analysis and its application to a railway accident case / Conference of the Ergonomics Society of Korea : 451 ~ 452
4. [학술대회논문] - Lee, Y / 2011 / A Preliminary Study on the Organizational Characteristics and Safety Culture against to Human Errors / Conference of the Ergonomics Society of Korea : 21 ~ 26
5. [단행본] - Reason, J / 1990 / Human error / Cambridge university press
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