임의비급여 진료행위의 법적 분쟁에 관한 대법원 판결의 비판적 검토

박형호; 하상수; 김형진

doi:10.24886/BLR.2024.09.38.3.89

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자료유형: 학술저널

저자정보: 박형호 (법률사무소 와이지) 하상수 (법무법인 로백스) 김형진 (삼성화재해상보험)

저널정보: 한국기업법학회 기업법연구 企業法硏究第38卷第3號 (通卷第98號)

발행연도: 2024.9

수록면: 89 - 126 (38page)

DOI: 10.24886/BLR.2024.09.38.3.89

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임의비급여란 의료기관이 국민건강보험법령에서 법정본인부담 또는 비급여로 인정한 경우 가 아님에도 환자로부터 비용을 받는 것을 통칭하는 실무상의 용어이다. 구체적으로 임의비급여는 의료기관이 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 비용임에도 이를 별도로 비급여로 청구하거나 신의료기술평가를 통과하지 못한 진료를 비급여로 청구하는 행위 등을 말한다. 이러한 의료기관의 임의비급여 진료행위와 그에 따른 진료계약은 강행규정을 위반한 법률행위로서 무효에 해당하게 된다. 이에 따라 환자가 보험자로부터 지급받은 보험금은 법률상 원인이 없어 부당이득이 되고, 의료기관이 환자로부터 수령한 진료비 금액도 마찬가지로 부당이득이 된다. 이때 보험자로서는 피보험자인 환자를 상대로 부당이득반환청구를 할 수 있으나, 그에 따른 판결의 기판력은 당사자인 보험자와 피보험자인 환자에게만 발생하게 되므로 피보험자는 의료기관에 대하여 다시 부당이득반환청구 소송을 제기하여야 한다.
하지만, 개인인 피보험자가 의료기관에 소송을 통한 부당이득반환을 청구하리라는 것은 쉽게 기대하기 어렵고, 임의비급여와 관련하여 의료기관에 대한 실효성있는 통제수단도 존재하지 않는 것이 현실인바, 의료기관은 임의비급여 진료행위를 남발하고 있는 실정이다. 이런 이유로, 보험자로서는 환자를 대신하여 의료기관을 상대로 채권자대위 소송, 양수금청구 소송, 손해배상청구 소송을 각각 제기하여 왔다.
본 논문에서는 보험자의 이러한 민사소송법적 구제수단을 검토하고자 한다. 구체적으로 위 소송들의 진행 경과와 위 소송들에 대한 대표적인 대법원 판결의 법리를 살펴보고 이에 대한 문제점을 비판적으로 검토하고자 한다.

Arbitrary non-payment is a practical term that refers to the medical institution receiving costs from patients even though they are not recognized as statutory self-payment or non-payment under the National Health Insurance Act. Specifically, arbitrary non-payment refers to the act of a medical institution separately claiming non-payment for costs that are covered by the National Health Insurance Act or claiming non-payment for treatment that has not passed the new medical technology assessment. Such arbitrary non-payment treatment by a medical institution and the treatment contracts that follow are legal acts that violate mandatory provisions and are therefore invalid. Accordingly, the insurance money paid to the patient by the insurer is unjust enrichment because there is no legal cause, and the amount of treatment fees received by the medical institution from the patient is also unjust enrichment. In this case, the insurer can file a claim for return of unjust enrichment against the insured patient, but the binding force of the judgment resulting from such a claim is only applied to the insurer and the insured patient, so the insured must file a lawsuit for return of unjust enrichment against the medical institution again. However, it is difficult to expect that an individual insured person will file a lawsuit against a medical institution to claim the return of unjust profits, and in reality, there is no effective means of controlling medical institutions regarding arbitrary non-payment, so medical institutions are abusing arbitrary non-payment treatment practices. For this reason, insurers have filed subrogation lawsuits, lawsuits for payment of transfer fees, and lawsuits for damages against medical institutions on behalf of patients. This paper aims to examine these civil procedure remedies for insurers. Specifically, this study aims to examine the progress of the above lawsuits and the legal principles of representative Supreme Court decisions on the above lawsuits and to critically examine the problems thereof.

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