암보험약관상 '암치료를 직접목적으로 하여' 또는 '암의 직접치료를 목적으로'의 의미에 관한 소고

김은경

doi:10.24886/BLR.2019.6.33.2.151

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자료유형: 학술저널

저자정보: 김은경 (한국외국어대학교)

저널정보: 한국기업법학회 기업법연구 企業法硏究第33卷第2號 (通卷第77號)

발행연도: 2019.6

수록면: 151 - 176 (26page)

DOI: 10.24886/BLR.2019.6.33.2.151

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최초의 암보험은 1980년 12월에 출시된 후, 1988년에는 생명보험사들이 암보험을 보장성 상품으로 공동개발하여 판매한 후 지금에 이르렀다. 지난 40여년 간 암보험은 다양한 수요와 사회적 현상을 고려하여 현재의 상품구성을 하게 되었고, 초고령사회라는 특징을 가진 새로운 시장 앞에 있다. 그런데 최근 암보험약관의 해석과 관련하여 논란이 계속되고 있다.
2000년도 A회사가 판매한 암보험의 약관에 보험금의 지급사유 중 ‘여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때’에서 ‘그 치료를 직접목적으로 하여’ 중 ‘직접’의 의미를 놓고 분쟁이 발생했다. 암보험 출시 당시에는 암보험약관 규정상 ‘암의 치료를 목적으로 하는’ 으로 시작되었던 것이 ‘암치료를 직접목적으로 하여’ 로 그 문구가 수정되기까지 몇 번의 개정을 거쳐 보험금지급사유를 ‘암의 직접치료’로 변경하게 되었다. 이러한 표기로 암보험약관의 해석에 혼란이 가중되었다. 이 문제는 약관의 해석문제를 넘어 암이라는 병의 치료방법에 대하여 소비자가 구체적인 인지를 필요로 한다는 것으로까지 확대되는 듯하다. 현재로서는 약관에서 보험금지급기준인 암의 직접치료는 무엇을 의미하는 지에 대하여 그 의미가 매우 모호하다.
‘암치료를 직접목적으로 하여’ 또는 ‘암의 직접치료를 목적으로’에서 직접이라는 단어가 치료를 지시하는 것인지 또는 목적을 지시하는 것인지에 따라 암보험약관에 포함된 의미는 달라질 수 있다. 그러나 문제는 직접이라는 의미를 정하는 세부적인 기준을 가지고 있지 않은 보험자가 사업자의 입장에서 이에 대하여 자의적인 해석을 함으로써 소비자가 가진 암보험 가입에 대한 기대에 현격히 반하는 보험금지급기준을 제시한다는 것이다.
보험약관에서 암의 치료는 암이라는 질병을 치료한다는 취지의 것이지 암을 치료하는 것에 특정한 방법을 요구하는 것은 아니므로 치료의 목적이 암을 치료하는 것에 있는 경우라면 암을 치료하기 위해 임상적으로 허용된 모든 방법과 내용이 인정되는 것이고, 심지어 치료에 효과가 있었는지 여부도 불문하여야 한다. 결론적으로 암의 치료를 직접목적으로 한의 의미는 암의 치료에 최종목적이 있고 의사의 치료나 수술이 암을 낫게 하려는 것을 지향한다는 취지의 것이라고 이해하여야 한다. 그러므로 암치료의 직접목적성이나 암을 직접치료한다는 것은 소위 구체적인 의학적인 행태를 의미하는 것이므로 치료를 직접하였거나 암의 치료를 직접목적으로 한다는 것을 문언적으로 해석할 것이 아니라 해당 치료가 암을 치료함에 있어서 불가피한 것인지, 즉 필요한 것인지 지 여부로 판단하는 치료의 불가피성 내지 필요성을 기준으로 보는 것이 합리적일 것이라고 본다.
암보험에서 ‘암치료를 직접목적으로 하는’에서 직접목적 내지 직접치료가 보험계약에서 설명의 대상인지도 역시 매우 중요한 사안이다. 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원이나 치료가 무엇인지에 대하여는 보험계약자가 별도의 설명없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이 아니므로 계약체결과정에서 암보험에 내재된 보험금지급사유를 제한하고자 하는 보험자의 취지가 인식될 수 있도록 보험자는 보험계약자 측에 암보험약관에 대한 설명의무를 이행하여야 한다.

The first cancer insurance was introduced in December 1980, and in 1988, life insurance companies jointly developed and sold term insurance for cancer. Over the past 40 years, current cancer insurance products, reflecting social changes and diverse customer needs, have faced new markets characterized by super-aged society. Recently, there has been controversy over the interpretation of the general terms and conditions for cancer insurance.
A company has encountered dispute with consumers caused the interpretation of meaning of the reasons for the insurance claim under the cancer insurance sold in 2000. One of the reasons for claim is when the insured person has been diagnosed as a female specific cancer, intra-epithelial cancer or gynecological disease, and the patient has been admitted for more than 4 days for the purpose of treatment. There was a dispute with consumers regarding the meaning of ‘direct’ for direct purpose. At the time of the launch of the product, the general terms and condition of the product were defined as ‘for the purpose of cancer treatment’, but the phrase was changed to sequentially ‘direct treatment of cancer’ and ‘direct treatment of cancer’. These kinds of the wording added to the confusion of interpreting the terms and conditions under the cancer insurance to the customer. This seems to extend beyond the problem of interpreting the terms of the contract, and the consumer should be aware of the specific treatment of the disease. At present, the meaning of direct treatment of cancer, which is the standard for payment of insurance benefits, is very ambiguous.
The meaning of the general terms and conditions under the cancer insurance can be interpreted differently depending on whether the word ‘direct’ in the direct aim of cancer treatment or direct treatment of cancer directs the treatment or indicates the purpose. However, the problem is that the insurer does not define a detailed meaning of direct, but merely interprets it from the viewpoint of themselves and suggests the policyholder (or insured person) with a standard of insurance payment that can not be met at the time of joining.
Treatment of cancer under the insurance contract is intended to treat a cancer, not a specific way of treating cancer. All methods and contents that are clinically acceptable for the treatment of cancer are recognized, unless the purpose of treatment is not only a cure from cancer. It may or may not even have been effective in the treatment. In conclusion, ‘direct aim of cancer treatment’ is to understand that the ultimate goal of cancer treatment is to have a doctor"s treatment or surgery to treat cancer. Therefore, direct treatment of cancer treatment or treatment of cancer directly refers to the so-called specific medical behavior, so it is not a literal interpretation that treatment is directed, or the treatment of cancer is directed. It is reasonable to base the necessity or necessity of whether the treatment is inevitable or necessary for cancer treatment.
In the cancer insurance, it is very important whether the ‘direct purpose’ or ‘direct treatment’ in the ‘direct aim of cancer treatment’ is the matter that the insurer must fulfill the explanation obligation to the policyholder. The policyholder cannot fully anticipate or understand what admission or treatment for the purpose is of treating cancer directly without the detailed explanation by the insurer. Therefore, the insurer must fulfill the obligation to explain the general terms and conditions of the insurance to the policyholder so that the intent of the insurer to limit the reasons for insurance claims inherent in the cancer insurance can be recognized during the contracting process.

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참고문헌 (18)

참고문헌 신청

김석영 / 2013 / 암보험 상품의 현황과 발전방향 / 보험동향 (여름)

김은경 / 2016 / 보험계약법 / 보험연수원

김은경 / 2016 / 보험약관 내용구성과 그 적용에 대한 일고 - 대법원 2016.5.12. 선고 2015다243347 판결을 중심으로 - / 상사판례연구 29(3):403~435

김창호 / 2013 / 암보험 약관의 개선방안 연구- “암의 치료를 직접목적으로 하는 경우” 조항을 중심으로 - / 상사판례연구 26(4):405~450

박세민 / 2017 / 보험법 / 박영사

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