보험약관에서 정한 '입원'의 적정성 판단과 관련된 쟁점 고찰 - 일본에서의 논의를 통해 본 시사점 -

조규성

doi:10.24886/BLR.2019.9.33.3.229

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자료유형: 학술저널

저자정보: 조규성 (협성대학교)

저널정보: 한국기업법학회 기업법연구 企業法硏究第33卷第3號 (通卷第78號)

발행연도: 2019.9

수록면: 229 - 251 (23page)

DOI: 10.24886/BLR.2019.9.33.3.229

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손해사정실무에서는 보험약관에서 정하고 있는 입원보험금의 지급과 관련해 입원의 필요성과 적정성에 대한 다툼이 빈번하게 발생한다. 대표적인 것이 피보험자의 입원치료에 대한 입원보험금(입원일당)을 지급함에 있어 적정입원기간에 대한 판단과 함께 입원의 필요성이 약관에서 규정한 입원의 조건을 충족하는지 여부를 결정함에 있어 주치의의 소견(판단)과 입원의 적정성을 감정한 기관의 의견이 다를 경우 어느 것에 우선순위를 둘지가 문제된다.
일본의 경우 ‘입원의 정의’ 규정의 해당성을 판단할 때는 입원당시의 의학적 수준으로 보아 그 병상(病状)내지 증상에 비추어 자택 등에서의 치료가 어려우며, 의료기관에서의 치료를 필요로 한다고 판단하는 것이 합리적일 경우에 한해서 약관상 입원의 요건을 충족하는 것으로 해석하고 있다. 특히 전적으로 주치의의 판단에 따르는 것은 입원의 상당성이나 필요성이 주치의의 식견이나 주관적 판단에 의해 좌우되게 되어 피보험자간에 불균형을 초래할 수 있어 상당히 불합리하다는 것이 다수설과 판례의 주된 입장이기도 하다.
반면 우리 법원의 판결경향은 입원보험금 청구권자가 보험금의 부정취득 목적으로 다수의 보험계약을 체결하고 장기간 입원치료를 받은 경우에만 민법 제103조의 적용을 통한 무효의 법리로 입원보험금의 청구를 배척하고 있다. 그러나 다수보험계약 체결에 따른 무효의 법리가 적용되지 않는 사안에 대해서는 각종 진료기록감정기관(건강보험심사평가원, 한국배상의학회, 대한의사협회, 각 대학병원 등)의 사후적 감정결과보다 직접 환자를 진료한 주치의의 소견에 우선순위를 두면서 입원의 필요성과 적정성을 인정하고 있다.
이로 인해 우리의 경우에는 부당한 허위·과잉입원이 빈번하게 발생해 입원을 담보하는 보험상품의 손해율이 높아지고 이는 결국 보험료의 인상으로 귀결되어 선량한 다수의 보험계약자의 부담으로 이어지는 악순환을 거듭하고 있다.
이러한 문제점을 해결하기 위해 우선적으로 약관의 개정(지급기준의 명확화) 및 보험 상품의 개선을 통해 과잉 입원치료를 억제하는 방안과 경미한 질병․상해에 대한 세부 입원 인정기준을 마련할 것과 입원특약의 경우에는 중복가입을 제한한다던지 하는 방법, 그리고 ‘의료기관평가인증제’를 전체 병원으로 확대해 병원의 허위·과잉진료를 막는 방안, 보험가입 시 모집조직으로 하여금 입원보험금의 지급요건에 대해 구체적이고 상세한 설명의무를 이행하게 함으로서 향후 입원보험금과 관련된 분쟁을 사전에 예방할 것을 제안한다. 끝으로 향후 과제로서 입원보험금과 관련된 도덕적 위험이 발생하지 않도록 개별사례들에 대한 정밀조사를 통해서 ‘입원’의 적정성 판단을 위한 좀 더 구체적이고 합리적인 기준과 대안을 마련하면 좋을 것으로 본다.

In the claim adjust’s practice, there are frequent disputes regarding the appropriateness of hospitalization in relation to the payment of inpatient insurance money under the insurance policy. A typical case is whether to pay inpatient insurance money (per day of hospitalization) for the insured in relation to the judgment about the appropriate length of hospitalization and in determining whether the conditions of hospitalization prescribed in the policy are met, it is a matter of which priorities should be placed if the opinions of the doctor and the agencies that have assessed the adequacy of hospitalizations conflict.
In the case of Japan, when determining whether to meet the ‘definitions of admission’ requirement, given the medical level at the time of hospitalization, the symptoms are difficult to treat at home and elsewhere, they interpret that it is only reasonable to determine that care is needed in a medical institution.
If the doctor’s judgment is fully followed, the substantiality or necessity of hospitalization may depend on the doctor’s insight or subjective judgment, resulting in an unreasonable imbalance among the insured. It is the position of Japan’s majority and judgmental attitude to interpret that the medical level at the time of hospitalization takes precedence over the opinion of the doctor.
On the other hand, the Korean court’s decision gives priority to the opinion of the doctor who directly treated the patient rather than the outcome of the post-examination, acknowledging the necessity and appropriateness of hospitalization. This position creates a lot of problems. Although doctors can make a fair and objective judgment as experts, on the one hand, they are in a position to be paid for care, it is also possible to conspire with patients for unnecessary hospitalizations. To remedy these problems, it is necessary to improve the terms and conditions and insurance policies first, to establish detailed hospitalization criteria for minor diseases and injuries. And in the case of admission special terms and conditions, there is a need to limit double insurance. As a future task, it would be better to come up with a more reasonable alternative through a thorough investigation into the aptitude of ‘admission’ to avoid any moral risk related to inpatient insurance money.

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