국민건강보험법에 따른 보험급여를 받은 피해자가 가해자를 상대로 구할 수 있는 치료비 손해배상채권액의 범위

장재용

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자료유형: 학술저널

저자정보: 장재용 (창원지방법원)

저널정보: 사법발전재단 사법 사법 제1권 제57호

발행연도: 2021.9

수록면: 907 - 946 (40page)

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타인의 불법행위로 손해를 입은 피해자는 자신이 입은 손해를 전보받기 위해서 가해자를 상대로 손해배상을 청구하게 된다. 그런데 피해자가 손해를 전보받는 방법은 이것에 국한되지 않는다. 피해자는 자신이 가입한 보험회사를 통해 보험금을 받기도 하고 국가가 설정한 여러 사회보장제도에 따른 보험급여를 받기도 한다. 그리고 피해자가 가해자의 책임보험자를 상대로 직접청구권을 행사하여 손해를 전보받기도 한다. 이처럼 피해자가 가해자에 대한 손해배상청구 외의 방법으로 손해를 전보받은 경우 이러한 결과를 가해자에 대한 손해배상채권액을 산정하는 데에 고려해야 하는지, 만약 고려를 해야 한다면 그 범위는 어느 정도인지가 실무상 자주 문제 된다. 특히 사고발생에 피해자에게도 과실이 있어 가해자에 대한 손해배상채권액이 제한되는 경우에는 이러한 논의의 결론에 따라 피해자가 전보받을 수 있는 금액이 달라지기 때문에 이는 피해자에게 중요한 관심사가 된다. 대상판결에서는 국민건강보험법에 따른 보험급여를 받은 피해자가 가해자에 대해서 치료비 손해배상채권을 행사할 때에 그 채권액의 산정방식을 어떻게 정해야 하는지가 문제 되었다. 종래 대법원은 국민건강보험공단이 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우에, 그 대위의 범위는 가해자의 손해배상액을 한도로 공단이 부담한 보험급여비용 전액이고, 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 그만큼 감축된다고 하였다. 그에 따라 국민건강보험법상 보험급여를 받은 피해자가 가해자에 대하여 손해배상청구를 할 경우 그 손해 발생에 피해자의 과실이 경합된 때에는, 기왕치료비 손해배상액을 산정함에 있어 먼저 전체 기왕치료비에서 과실상계를 한 다음 거기에서 공단부담금 전액을 공제하여야 한다고 판단하여 왔다(‘과실상계 후 공제’ 방식). 그런데 이에 대해서는 국민건강보험의 사회보장적 성격을 충분히 고려하지 않았다거나 수급권자의 온전한 과실로 다친 경우에는 수급권자가 공단부담금만큼 손해를 전보받는 이익을 누리는 데 반해 제3자의 불법행위와 수급권자의 과실이 경합한 경우에는 공단의 우선권을 인정한 결과 피해자 과실로 인해 발생한 치료비 손해를 모두 피해자가 떠안게 된다는 등의 비판이 있었다. 이에 대법원은 대상판결을 통해 공단의 손해배상청구권 대위를 인정한 국민건강보험법 제58조의 문언과 입법 취지, 국민건강보험제도의 목적과 사회보장적 성격, 불법행위가 없었을 경우 보험급여 수급권자가 누릴 수 있는 법적 지위와의 균형이나 이익형량, 보험급여 수급권의 성격 등을 종합하여 보면, 공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는, 가해자의 손해배상액을 한도로 한 공단부담금 전액이 아니라 그중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되고 나머지 금액(공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액)에 대해서는 피해자를 대위할 수 없으며 이는 보험급여 후에도 여전히 손해를 전보받지 못한 피해자를 위해 공단이 최종적으로 부담한다고 보아야 한다고 판단하였다. 그리고 이와 같이 본다면 국민건강보험법에 따라 보험급여를 받은 피해자가 가해자를 상대로 손해배상청구를 할 경우 그 손해 발생에 피해자의 과실이 경합된 때에는, 기왕치료비와 관련한 피해자의 손해배상채권액은 전체 기왕치료비 손해액에서 먼저 공단부담금을 공제한 다음 과실상계를 하는 ‘공제 후 과실상계’ 방식으로 산정하여야 한다고 판시하면서 종전 판결을 변경하였다. 이처럼 대상판결은 종전 대법원판결을 변경하여 공단의 대위 범위를 합리적으로 제한하고 수급권자가 그만큼 추가적인 손해전보를 받을 수 있도록 하였다. 이로써 건강보험의 재산권적 성격과 사회보험으로서의 성격을 조화롭게 고려하고 보험자와 수급권자 사이의 형평을 도모하고자 하였다는 데에 대상판결의 의의가 있다.

A victim who has suffered loss as a result of another person’s wrongdoing seeks compensation for his or her injuries against the perpetrator by means of filing of a damages claim. However, there are a few other methods whereby the victim can get compensated for his or her loss. The victim may either receive insurance money directly from the insurer or be entitled to insurance benefits from various social security schemes established by the state. Sometimes the victim claims directly against the offender’s liability insurer to have his or her loss compensated. In circumstances like this where the victim has recovered the loss by means other than a direct claim for damages against the offender, whether such circumstances must be taken into consideration in estimating the amount of damages recoverable against the offender and, if so, to what extent such circumstances should be considered, are the disputes frequently encountered in practice. In particular, in a case where the victim was partly liable for the accident, by which the amount recoverable against the offender is limited, the outcome of such disputes may be of particular interest to the victim, as it is directly concerned with the amount of damages recoverable by the victim. At dispute in the subject case was the method of determining the amount of a damages claim for medical expenses sought against the offender by the victim who received insurance benefits pursuant to the National Health Insurance Act. Previously the Supreme Court determined that where the National Health Insurance Service disburses insurance benefits to the victim and exercises the right of subrogation to file a claim for compensation of medical expenses incurred thus far pursuant to Article 58(1) of the National Health Insurance Act, the extent to which the National Health Insurance Service (NHIS) can exercise the right of subrogation is the full amount of insurance benefits the NHIS covered to the extent of the offender’s liability, and the amount claimable by the victim against the offender is reduced by that much. Accordingly, the Supreme Court has concluded that in circumstances where the victim who received insurance benefits under the National Health Insurance Service Act files a claim for damages against the offender and the victim’s negligence contributed to the occurrence of the damage, the court determining the amount of compensation for medical expenses incurred thus far must first apportion the liability of the victim in the total medical expenses incurred thus far and deduct the full amount of the payment made by the NHIS (so-called “deduction after consideration of comparative negligence” method). This Supreme Court’s decision was criticized for the failure to pay enough heed to the nature of the national health insurance scheme designed as a social security mechanism and the possibility of inequitable outcomes between cases where the eligible recipient was fully liable for the accident, which results in the eligible recipient’s enjoyment of the benefit of being compensated for the injury to the extent covered by the NHIS, and cases where a third party’s wrongdoing appeared in conjunction with the liability of the eligible recipient, in which the NHIS is granted the preferential right and as a result of which the victim becomes wholly responsible for the payment of medical expenses arising from the negligence on the part of the victim. Comprehensively considering (i) the language and text of Article 58 of the National Health Insurance Act and its legislative purport; (ii) the purpose of the national health insurance system and its nature as a social security mechanism; (iii) the need to establish a balance in legal status a person eligible for insurance benefits could have enjoyed had there been no wrongdoing and a balancing of interests; and (iv) the nature of the right to receive insurance benefits, the Supreme Court determined as follows: (a) in a case where the NHIS paid insurance benefits to the victim of the wrongdoing and exercises the right of subrogation to claim medical expenses incurred thus far against the offender on behalf of the victim, the extent to which the NHIS can enforce the victim’s claim for damages is limited to the amount corresponding to the offender’s share of liability, as opposed to the full amount covered by the NHIS to the extent of the amount of the damages the offender is liable for; and (b) the NHIS may not exercise the right of subrogation to claim the remaining amount (the amount corresponding to the victim’s share of negligence among the amount covered by the NHIS) on behalf of the victim, and the NHIS is ultimately responsible for the remaining amount for the victim who is not compensated for his or her injury even after having been paid insurance benefits. That said, the Supreme Court changed prior precedents by stating that in a situation where the victim who received insurance benefits in accordance with the National Health Insurance Act files a claim for damages against the offender and the victim has contributed to the occurrence of the injury by negligence, the amount of damages claim filed by the victim in relation to medical expenses incurred thus far must be calculated by the method of “deduction before consideration of comparative negligence.” As above, the subject case changed prior Supreme Court decisions to limit to a reasonable extent the scope of which the NHIS　can exercise the right of subrogation so that the person eligible for insurance benefits could be compensated for the loss that was not covered under prior rulings. The subject case attempted to achieve a harmonious balance both between the characteristics of health insurance as a property right and a social security mechanism and between the insurer and the person eligible for insurance benefits.

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국민건강보험공단 / 2011 / 국민건강보험법해설

김정호 / 2005 / 상법강의(하) / 법문사

박세민 / 2013 / 보험법 / 박영사

서울중앙지방법원 / 2017 / 손해배상소송실무(교통·산재) / 사법발전재단

서울중앙지방법원 / 2005 / 손해배상소송실무(교통·산재) / 한국사법행정학회

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