보험에서의 「입원의 적정성」 판단에 대한 고찰 -일본과의 비교를 중심으로-

황정혜

doi:10.57057/LawReview.2023.12.23.4.293

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자료유형: 학술저널

저자정보: 황정혜 (한국해양대학교)

저널정보: 한국법학회 법학연구 法學硏究第23卷第4號(通卷第92號)

발행연도: 2023.12

수록면: 293 - 315 (23page)

DOI: 10.57057/LawReview.2023.12.23.4.293

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보험계약은 상대적으로 적은 보험료를 지불하고, 보험사고 발생시 고액의 보험금을 수령할 수 있다는 점에서 도덕적 위험이 존재하며, 금융당국은 이러한 도덕적 위험을 방지하기 위해 노력중이다. 그럼에도 불구하고 도덕적 위험은 현실화되어 여러 형태로 나타나고 있는데, 그 중 입원과 관련된 보험금 분쟁도 대표적인 도덕적 위험이 현실화된 예라고 할 수 있다. 입원급여금을 목적으로 하여 불필요한 입원을 의도적으로 하는 경우나 치료하지 않은 특정상병명을 입원확인서에 기재하여 발급함으로써 고액의 보험금을 목적으로 하는 경우이다. 이렇게 피보험자가 입원급여금을 받고자 의도적으로 입원하였다면, 의료기관과 공모하여 입원하지 않았는데도 입원의료비를 청구하는 형태로 진화하고 있는 것 같다. 마치 보험계약을 재테크의 수단으로 생각하고 많은 보험금을 수령하는 것이 현명하다고 생각하는 것 같다. 이처럼 입원과 관련하여 끊임없이 계속적으로 분쟁이 있는 이유를 약관상 ‘입원’의 정의가 명확하지 않다는 점에서 생각해 볼 수 있다. ‘입원’을 객관적으로 정의하기가 쉽지만은 않다. 입원이 적정한가의 문제는 일본에서도 계속적으로 논의되고 있다. 본 연구에서는 우리나라 입원과 관련된 보험금의 청구유형별로 분석해 보고, 유사한 보험체계를 가지고 있는 일본의 경우 입원의 적정성을 어떻게 판단하고 있는지 비교분석을 통하여 국내 실무에서의 입원 적정성 판단시 고려사항과 개선방안에 관한 시사점을 얻고자 하였다.
연구결과는 다음과 같다. 첫째, 주치의 의견보다 일반 의학적 소견을 수용하여 객관성과 공정성을 확보한다. 둘째, 입원여부의 결정에 관하여 환자 개인사정을 고려하지 않는 것을 원칙으로 한다. 셋째, 입원확인서의 발급이 곧 입원 적정성으로 추정할 수는 없다. 넷째, 약관상 입원 정의를 통일하고, 약관의 문구를 명확히 하여 피보험자를 보호한다. 다섯째, 입원결정시 의료기관의 정보 공유 시스템을 마련함으로써 장기입원을 방지하며, 상병에 따른 진료지침을 마련한다. 여섯째, 의료비심사를 건강보험심사평가원에서 위탁 심사하는 것을 고려해 볼 수 있다. 마지막으로 입원의료비의 경우 보상기준을 세분화하여 과다 청구를 예방할 수 있을 것이다.

Insurance contracts have moral risks in that they pay relatively small premiums and can receive large amounts of insurance in the event of an insurance accident, and financial authorities are trying to prevent these moral risks. Nevertheless, moral risks have been realized and appear in many forms, and among them, insurance disputes related to hospitalization are representative examples of moral risks being realized. This is the case where unnecessary hospitalization is intentionally performed for the purpose of hospitalization benefits, or the purpose of large insurance payments is to be issued by listing the name of a specific disease that has not been treated in the hospitalization confirmation form. In this way, if the insured is intentionally hospitalized to receive hospitalization benefits, it seems to be evolving in the form of claiming hospitalization medical expenses even though he is not hospitalized in cooperation with medical institutions. It seems as if it is wise to consider insurance contracts as a means of financial technology and receive large amounts of insurance money. The reason why there are continuous disputes related to hospitalization can be considered in that the definition of "hospitalization" is not clear in terms of terms and conditions. It is not easy to objectively define "hospitalization". The question of whether hospitalization is appropriate is continuously being discussed in Japan. In this study, we tried to analyze each type of insurance claim related to hospitalization in Korea and obtain implications for considerations and improvement measures when determining the appropriateness of hospitalization in domestic practice through comparative analysis of how Japan, which has a similar insurance system, judged the appropriateness of hospitalization.
The results of the study are as follows. First, accept general medical opinions to secure objectivity and fairness. Second, it is a principle not to consider personal circumstances. Third, the issuance of hospitalization confirmation cannot be estimated as hospitalization adequacy. Fourth, the definition of hospitalization in the terms and conditions is unified, and the wording of the terms and conditions is clarified to protect the insured. Fifth, long-term hospitalization is prevented by establishing an information sharing system of medical institutions when making hospitalization decisions, and medical guidelines are prepared according to injuries. Sixth, it can be considered that the Health Insurance Review and Assessment Service entrusts the medical cost review. Finally, in the case of inpatient medical expenses, it will be possible to prevent overcharging by subdividing the compensation criteria.

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