장기요양등급 판정과 간병보험금 청구권의 발생시점에 관한 연구 – 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결을 중심으로 -

전한덕

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자료유형: 학술저널

저자정보: 전한덕 (전주대학교)

저널정보: 한국소비자원 소비자문제연구 소비자문제연구 제55권 제2호

발행연도: 2024.8

수록면: 79 - 100 (22page)

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간병보험계약은 노인장기요양보험법상 국민건강보험공단의 장기요양등급 판정에 따라 보험금을 지급하는 제3보험 상품이다. 보험약관에는 피보험자가 보험기간 중에 국민건강보험공단의 노인장기요양보험 수급대상에 해당될 경우 보험금을 지급하도록 규정하고 있다. 그런데 이 사건 피보험자는 장기요양등급 신청서를 제출하고, 국민건강보험공단으로부터 장기요양등급 판정을 받기 전에 사망하였는바, 망인의 ‘장기요양등급을 판정받은 때’를 어느 시점을 의미하는지가 다소 불분명하여 여러 해석의 여지가 발생하고 있다. 수급자가 장기요양급여를 받는 것과 관련하여서는 이 사건 보험약관과는 달리 법에서 명확하게 규정하고 있는데 반해 이 사건 특별약관에서는 그 내용이 명확하지 않게 규정되어 있다. 따라서 동 사안은 약관의 문언 해석 또는 작성자불이익의 원칙에 의거 계약자에게 유리하게 해석하는 것이 합당하다. 만약 국민건강보험공단으로부터 장기요양등급 판정이 내려진 날이나 수급자가 판정서를 받는 날을 기준으로 보험사고 시점을 정한다면, 개별 보험가입자마다 보험사고의 시점이 달리지는 불합리함이 발생하게 된다. 또한 노인장기요양보험제도의 목적과 취지, 민영보험인 간병보험과 공보험과의 차이 등을 종합적으로 고려했을 때, 특별약관에서 규정하고 있는 보험사고 요건인 망인의 장기요양등급 판정은 망인이 사망전 국민건강보험공단에 수급신청을 제출한 시점으로 해석하여야 한다. 향후 강변보험 약관과 관련하여 이와 유사한 불필요한 분쟁이 발생하지 않도록 약관을 보다 구체적이고 명확하게 개정할 필요가 있다.

The long-term care insurance contract is a third insurance product that pays insurance benefits according to the long-term care rating of the National Health Insurance Corporation under the Elderly Long-Term Care Insurance Act. The insurance terms and conditions stipulate that if the insured person is recognized as eligible for long-term care insurance for the elderly by the National Health Insurance Service during the insurance period, the insurance payment specified in the terms and conditions shall be paid. However, the insured person in this case died before submitting the application of long-term care grade and receiving the long-term care grade assessment from the National Health Insurance Corporation. The issue was at that point the deceased’s ‘long-term care level was determined’should be considered. However, in the special terms and conditions of this case, it is somewhat unclear at that point in time ‘when a long-term care grade has been determined’ is meant, leaving room for various interpretations. While the law clearly stipulates that recipients receive long-term care benefits, the special terms and conditions in this case do not clearly stipulate. There are several possible interpretations of these terms and conditions, and each interpretation is judged to be reasonable and persuasive. Therefore, it is appropriate to interpret this matter in favor of the contractor based on the literal interpretation of the terms or the contra proferentem. If the insured event date is determined based on the date the National Health Insurance Service makes a long-term care grade decision or the date the beneficiary receives the decision, the insured event date will be different for each individual insured person, which is unreasonable. In addition, when comprehensively considering the purpose and purpose of the long-term care insurance system for the elderly, the contents of the Elderly Long-term Care Insurance Act, and the differences between long-term care insurance, which is a private insurance, and public insurance, etc., the determination of long-term care level should be interpreted as having occurred at the time the deceased submitted an application for benefits to the National Health Insurance Service, before the deceased died. There is a need to revise the current terms and conditions to be more specific and clear to prevent unnecessary disputes related to long-term care insurance terms and conditions in the near future.

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