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논문 기본 정보

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저널정보
한국보건경제정책학회 보건경제와 정책연구 보건경제와 정책연구 제26권 제1호
발행연도
2020.1
수록면
41 - 68 (28page)

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산업재해임에도 불구하고 국민건강보험을 부당하게 이용하는 진료비 청구건에 대해 국민건강보험공단은 환수조치를 실시하고 있으나 이는 실제 산재은폐 추정 규모에 비해 매우 적은 수준이다. 본 연구의 목적은 국민건강보험을 부당하게 이용하는 산업재해 근로자의 특성을 파악하고, 예측하는 모형을 개발하는 것이다. 자료는 2015년 3월~2018년 8월 기간 동안 산재근로자의 국민건강보험 부당이용 자료에서 발췌된 환수결정 내역이다. 분석결과 개인적 특성이 남자, 20대, 자격변동횟수가 많고 과거 환수경험이 있는 경우, 평일 진료와 산재은폐가 높은 상병, 양상이 절단일 때 부당 이용률이 높았다. 사업장 특성의 경우 종업원 수가 5명~30명, 광업에서 부당 이용률이 높았다. 본 연구에서 개발된 산재은폐 적발예측모형을 적용한 결과, 산재근로자의 국민건강보험 부당이용 적발률이 현행 국민건강보험공단의 부당이용 적발률보다 최대 4배 이상 향상되었다. 또한, 실제 업무 적용시, 산재근로자별 국민건강보험 부당이용 예측이 용이하도록 평점표를 개발하여 제시하였다. 본 연구에서 개발된 모형은 산업재해 미보고와 국민건강보험 부당이용을 적발하는 업무에 활용되고, 국민건강보험 재정누수 방지와 사회보험제도에서 산재근로자가 적절한 치료를 받을 수 있는 정책개선의 기초자료로 활용될 것으로 기대된다.
#Industrial Accident #Under Reporting #Concealment #National Health Insurance

목차

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감사원 / 2018 / 감사보고서-산업재해 예방 및 보험 관리실태 google schola 강성홍 / 2012 / 상해요인 조사대상 발췌기준 고도화 google schola 강현철 / 2014 / 빅데이터분석을 위한 데이터마이닝방법론 / 자유아카데미 google schola 국민권익위원회 / 2014 / 산업재해보상 보험제도 개선방안 의결서 / 국민권익위원회 google schola 고용노동부 / 2015 / 재활서비스 지원체계, 산재근로자의 직업복귀를 중심으로 대폭개선 / 고용노동부보도자료 google schola

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