건강보험과 보험급여 기준에 관한 소고 -NAIC 개인상해 질병보험 최저기준법 및 뉴욕주 규칙 62를 중심으로-

정순형

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자료유형: 학술저널

저자정보: 정순형 (광주여자대학교)

저널정보: 한국법학회 법학연구 法學硏究第20卷第2號(通卷第78號)

발행연도: 2020.6

수록면: 421 - 449 (29page)

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미국은 OECD 국가들 가운데 아주 드물게 정부에서 주도하는 건강보험 제도를 갖고 있지 않은 나라이다. 한국이나 일본, 호주, 그리고 유럽 대부분의 국가들과는 달리 미국은 건강보험이 민영화되어있다. 미국에서는 원래 1929년에 대공황을 계기로 세계 최초의 사회보장법을 제정한 뒤 1965년 린든 B. 존슨 대통령에 의해 노인의료보험(medicare)과 저소득층에 대한 의료부조(medicaid)제도가 성립되었다. 그런데 이후 공보험을 확대하려는 계획은 묻히고 기본보험 부분(메디케어, 메디케이드)만 남겨두었다. 미국에서 의료행위는 많은 법적 근거에 따라 제공된다. 의료기관들은 대부분 사설기관에 의해 소유되고 운영된다. 의료보험 제도 또한 마찬가지인데, 노인 의료보험이나 국민 의료보조 · 소아 의료보험과 노인질병 건강 관리국을 제외한 대부분의 의료보험을 사설기관이 제공한다. 적어도 인구의 15퍼센트는 전혀 보장이 되지 않고 있으며 그 외 상당수의 인구도 의료혜택을 알맞게 받지 못하고 있다.
미국에서 현재 이루어지고 있는 의료보험 개혁에 관한 활발한 토론들은 의료, 접근성, 공정성, 효율성, 가격, 그리고 평등성을 갖는 권리에 대해 논의한다. 몇 몇 주(州)가 전반적인 의료보험 제도를 개혁하기 위해 진지하게 나섰다. 성공여부는 불확실하다.
본고에서는 MSA와 이에 기초한 모델규칙에 대해 소개함과 동시에 뉴욕주법에 대해서도 비교하면서 검토해 보기로 하겠다. 공적 건강보험이 미비한 미국에서 민간보험 사업자가 제공하는 건강보험이 국민에게 있어서 불가결한 의미를 가지는 것에 의해 필요성이 높아지고 있다고 할 수 있을 것이다. 그러한 의미에서는 보험계약에 관한 입법적 규제라고 할 수 있고, 이러한 미국형의 구체적 계약유형에 맞는 규제는 우리나라와 같은 보험계약 입법의 스타일로서는 익숙하지 않을지도 모른다. 그러나 우리나라에서도 이미 상해보험, 질병보험은 손해보험, 생명보험회사 쌍방에 의해 상당히 많은 종류의 보험업이 이루어지게 되어 보험업법의 개정으로 상해보험, 질병보험의 생손보험 상호편입이 한층 진행되게 되었다. 이로 인해 계약유형의 다양성이 향후 한층 더 진전되어 갈 것으로 생각되므로 규제완화의 전제로서 상해보험과 질병보험이 어떠한 기준을 충족시켜야 하는지를 본 연구에서처럼 총정리하는 것은 의미가 있을 것으로 생각된다.

The United States is one of the few OECD countries that does not have a government-led health insurance system. Unlike most countries in Korea, Japan, Australia, and Europe, health insurance is privatized in the United States. In the United States, after the Great Depression in 1929, the world’s first social security law was enacted, and in 1965 President Lyndon B. Johnson established the medicare and medical aid system for low-income people. After that, plans to expand public insurance were buried, leaving only basic insurance (Medicare, Medicaid). In the United States, medical practice is provided on many legal grounds. Most medical institutions are owned and operated by private institutions. The same goes for the medical insurance system, but most of the medical insurance is provided by private institutions, except for the elderly medical insurance, the National Medical Assistance and Pediatric Medical Insurance and the Elderly Diseases Health Care Bureau. At least 15 percent of the population is not covered at all, and a significant number of other populations do not receive adequate medical care.
Active discussions on health care reform currently in the United States discuss the right to health, access, fairness, efficiency, price, and equality. Several states have taken serious steps to reform the overall health insurance system. It is uncertain whether or not it will succeed.
In this article, I will introduce the MSA and model rules based on it, and compare and review the laws of New York State. In the United States, where public health insurance is insufficient, the need for health insurance provided by private insurance companies is indispensable to the public. In that sense, it can be said to be a legislative regulation on insurance contracts, and the regulation that fits the specific contract type of the American type may not be familiar with the style of insurance contract legislation like Korea. However, in Korea, accident insurance and disease insurance have already been implemented by both the loss insurance and the life insurance company. As a result of the revision of the Insurance Business Law, the mutual transfer of accident insurance and disease insurance into life insurance has been progressed. Because of this, the diversity of contract types is expected to advance further in the future, so it is considered to be meaningful to summarize what criteria the accident insurance and disease insurance should meet as the premise of deregulation.

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참고문헌 (13)

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김영민 / 2010 / 경제위기에 대응한 최근 미국 실업보험제도의 확대 / 국제노동브리프 8(2):22~28

김종호 / 2014 / 보험의 가치평가 가능성 - 미국에서 보험가액의 평가를 둘러싼 논쟁을 중심으로 - / 법학연구 (53):279~310

김종호 / 2019 / 사이버 보험의 현상과 법적 과제의 검토 - 미국의 경험을 기초로 하여 - / 법이론실무연구 7(4):29~73

최승재 / 2016 / 자살면책특약의 해석에 대한 연구 - 대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결을 중심으로 - / 인권과 정의 (461):132~151

한창희 / 2016 / 보험약관의 해석원칙과 효력 - 자살재해사망특약을 중심으로 - / 법학연구 27(3):121~164

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